DÉPISTER UN TROUBLE DU SOMMEIL

Caractériser au mieux les problématiques du patient nous permettra de l’orienter au mieux et de faire gagner du temps aux familles et à notre réseau de collaborateurs.

LE LEXIQUE DU SOMMEIL ET DE LA VIGILANCE

Quelques définitions importantes pour comprendre la plainte réelle des patients et de leurs familles et les orienter au mieux :


Insomnie

Le diagnostic d’insomnie est purement subjectif. Il est posé par le patient ou ses parents qui estiment que le sommeil n’est pas suffisamment long, pas suffisamment stable, pas suffisamment réparateur. En journée, il se décrit comme fatigué, rarement somnolent. D’ailleurs l’insomniaque se plaint « de ne pas dormir de la nuit et de ne même pas réussir à faire la sieste la journée».

L’insomnie est multifactorielle : organique (douleur, reflux, intolérances alimentaires, pathologie chronique …), iatrogène (corticoïdes, anti-épileptiques), psychogène (angoisse de séparation, phobie du noir, phobie scolaire, cauchemars, troubles psychiatriques …)  et très souvent entretenue par des erreurs comportementales. Les seules causes d’insomnie directement liée au sommeil sont le syndrome des jambes sans repos (impatiences) et plus rarement les apnées du sommeil.

Fatigue

Manque d’énergie physique et/ou psychique appelant à se reposer sans toutefois dormir ou très rarement. Elle est multifactorielle, souvent associée à l’insomnie sans qu’elle en soit la cause unique

Lien utile : www.ameli.fr/assure/sante/themes/asthenie-fatigue/definition-symptomes-cause

Somnolence

Etat physiologique normal qui précède l’endormissement du soir et réapparaît en début d’après-midi. La somnolence précède l’entrée dans le sommeil sauf à lutter pour ne pas dormir

Somnolence diurne excessive

Survenue anormale de somnolence à des moments inadaptés de la période active de la journée (en classe, au travail, au volant …). La somnolence est une contre-indication à la conduite d’un véhicule (vélo, scooter …). Elle est une cause reconnue d’accidents du travail et de la voie publique. Elle peut être iatrogène ou résulter d’un manque de sommeil réel, qualitatif ou quantitatif. La première cause à rechercher doit toujours être l’insuffisance chronique de sommeil : travail posté des parents, coucher trop tardif des enfants et des adolescents … Si les habitudes de sommeil sont correctes il faut ensuite envisager les apnées du sommeil, narcolepsie

Pour objectiver une somnolence en consultation il est nécessaire de disposer d’un agenda de sommeil rempli sur 15 jours (idéalement une semaine de classe et une semaine de vacances), deux si les parents sont séparés et d’une échelle de somnolence adaptée à l’âge de l’enfant 

Lien utile : www.ameli.fr/assure/sante/themes/somnolence-diurne

Hypersomnie

Besoin de sommeil quotidien inhabituellement long (plus de 11 heures par 24 heures) dès que les circonstances le permettent, sur la période nocturne et/ou longues plages de sommeil diurne. Une hypersomnie peut être organique (mononucléose, hypothyroïdie, tumeur cérébrale, encéphalite …) et doit être explorée avant de conclure à une pathologie du sommeil


L’ENFANT INSOMNIAQUE

BON A SAVOIR : Les enfants sont par nature de bons dormeurs. Il faut donc toujours penser en priorité à un trouble organique avant d’envisager une problématique purement liée au sommeil  


Les insomnies organiques 

Les causes sont multiples et très variables en fonction de l’âge. Elles feront l’objet d’une mise au point ultérieure par un(e) collègue pédiatre

Les insomnies comportementales

Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles feront l’objet d’une mise au point ultérieure par un(e) collègue somnologue

Le syndrome des jambes sans repos (syndrome de Willis Ekbom)

Le diagnostic repose sur les mêmes 4 critères cliniques d’impatiences que chez l’adulte : le besoin de bouger les jambes (ou les bras), le soir, au repos, soulagé par le mouvement. Chez l’enfant on devra pouvoir y associer une histoire familiale de syndrome des jambes sans repos (SJSR). 

En pratique, il peut se traduire par une hyperactivité motrice en soirée, une opposition au coucher, des levers répétitifs, un co-sleeping … Les adultes peuvent alors constater des mouvements périodiques du sommeil. Les jambes de l’enfant sursautent toutes les 10-30 secondes pendant de longues minutes. 

Avec ses mots l’enfant évoquera des douleurs, des bêtes sous la peau etc … Il faut savoir mettre en évidence le soulagement apporté par le mouvement (marcher, frotter les jambes), le frais (poser les pieds sur le carrelage, dormir par terre, mettre une crème)

Le SJSR touche 5% des enfants mais 40% des enfants hyperactifs. Dans la grande majorité des cas il est secondaire à un déficit du stock de fer (ferritine). Si vous évoquez ce diagnostic, faites réaliser de manière systématique un prélèvement sanguin veineux avec numération de formule sanguine, VS, CRP, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine

Proposition de conduite à tenir :

Si la ferritine est inférieure à 50 ng/ml

o Proposez une supplémentation en fer pendant 3 mois (à renouveler si nécessaire). Y associer le jus d’orange pour en favoriser l’absorption

ocorriger les erreurs alimentaires éventuelles

- Si la ferritine est normale :

oEvaluez la sévérité : P-RLS-PQ

oAdressez l’enfant au spécialiste du sommeil en renseignant la ferritine, l’agenda du sommeil sur 15 jours et le score P- RLS-PQ


Le trouble attentionnel avec hyperactivité

Fréquemment intriqué aux troubles du sommeil (syndrome des jambes sans repos et apnées du sommeil, il fera l’objet d’une mise au point ultérieure par un(e) collègue neurologue.


SOMMEIL AGITE ET TROUBLES MOTEURS PAROXYSTIQUES


Et si c’était un syndrome des jambes sans repos et/ou des mouvements périodiques du sommeil? 

Se reporter au paragraphe « insomnie et/ou fatigue »


Et si c’était une parasomnie …

Les parasomnies sont en général des phénomènes bénins, liés à l’âge. Elles accompagnent une certaine phase de la maturation cérébrale puis disparaissent spontanément quand celle-ci est terminée. Elles surviennent sur un terrain génétique prédisposé, dans des familles où certains parlent la nuit (somniloquie). Elles seront plus fréquentes en période de fièvre, de stress aigu (déménagement, rentrée scolaire …). Si elles sont très fréquentes ; qu’elles persistent tardivement dans l’adolescence ; qu’elles sont violentes ou que l’enfant se blesse il faut rechercher deux facteurs aggravants :

  • Le  manque de sommeil : pour compenser le manque chronique de quantité de sommeil, l’organisme va jouer sur sa qualité. Il va sacrifier le sommeil lent léger et augmenter la proportion de sommeil lent profond et de sommeil paradoxal. Or, le somnambulisme survient lors des phases de sommeil profond et les cauchemars lors des phases de sommeil paradoxal (se reporter à la rubrique « généralités sur le sommeil de l’enfant et de l’adolescent ») 
  • L’anxiété ou autre trouble psychopathologique

On y fait référence en fonction de leur moment de survenue. L’endormissement peut s’accompagner de rythmies et de bruxisme. Le somnambulisme/somniloquie et les terreurs nocturnes surviennent en sommeil lent profond 




Les parasomnies de l’endormissement et du sommeil lent léger :

  • Les rythmies : Très fréquentes chez le nourrisson, elles persistent chez 10 % des enfants de maternelle. Elles sont interprétées comme un phénomène de bercement qui favorise l’endormissement initial mais peu reprendre après chaque réveil nocturne. On lui donnera plusieurs noms en fonction de la partie du corps concernée : jactatio capiti (balancement de la tête), body-rolling (balancement de tout le corps)
  • Le bruxisme : Ce grincement de dents fréquent chez l’enfant disparait en général à la puberté. Comme toutes les parasomnies, il est associé à l’anxiété mais il peut aussi être favorisé par un désordre de l’articulation temporo-mandibulaire ou des malpositions dentaires. Son existence doit orienter vers une consultation de dentisterie voire en orthopédie dento-faciale pour éviter les complications dentaires et optimiser la croissance maxillo-faciale (Cf. le paragraphe »Et si c’était un syndrome d’apnées du sommeil ? »)

Les parasomnies du sommeil lent profond (début de nuit)

  • Le somnambulisme

Il concerne les enfants entre 4 et 8 ans, plus souvent les garçons, et disparait habituellement avant la puberté. Il est très fréquent puisqu’on considère qu’un enfant sur trois en présentera au moins un épisode. Ces épisodes durent de quelques minutes à une demi-heure. L’enfant s’assied dans son lit. Il parle. Il rit. Il mime des comportements habituels de l’éveil : manger, s’habiller, jouer avec le chat … Parfois il se lève et peut quitter sa chambre. Chaque épisode est différent. Il n’y a pas de stéréotypie (Cf paragraphe « Et si c’était une épilepsie ? »

Le somnambulisme n’a aucune conséquence sur la journée de l’enfant car il reste en sommeil profond (sommeil à ondes lentes) durant tout l’épisode. Donc il récupère. S’il se trouve dans son environnement habituel, il y a très peu de chance qu’il se blesse. Il est néanmoins conseillé de sécuriser son environnement.

La répétition des accès de somnambulisme est favorisée par le manque de sommeil, qui favorise le rebond de sommeil profond et par l’anxiété. Il faut donc documenter le temps de sommeil sur un  agenda de sommeil rempli sur 15 jours (idéalement une semaine de classe et une semaine de vacances), deux si les parents sont séparés. Il est intéressant d’y faire figurer les crises de somnambulisme. Pour évaluer l’anxiété, il est possible d’utiliser l’échelle de MASC.

Proposition de conduite à tenir :

- Pour limiter le sommeil profond :

  • Optimiser le temps de sommeil (Cf agenda)
  • Favoriser les siestes qui allégeront le sommeil de nuit

-Pour lutter contre l’anxiété

  • Jeux calmes, relaxation le soir
  • Ne pas raconter systématiquement les épisodes de la nuit précédente (anxiété d’anticipation)
  • Envisager un suivi spécialisé (CMPP, psychologue, sophrologue, ostéopathe ..)

-Pour éviter les éveils dissociés

  • Eviter les environnements bruyants ou trop lumineux 
  • Eviter les boissons et aliments excitants en fin de journée
  • Traiter la fièvre, la douleur (paracétamol …)
  • Lutter contre l’anxiété
  1. Jeux calmes, relaxation le soir
  2. ne pas lui raconter les épisodes de chaque nuit (anxiété d’anticipation)
  3. envisager un suivi spécialisé si nécessaire

-Pour éviter les blessures

  • Poser une sécurité aux fenêtres et fermer la porte d’entrée à clé
  • bannir les lits superposés
  • garder une chambre bien rangée pour ne pas trébucher
  • ne pas chercher à réveiller l’enfant (ou l’adolescent) qui pourrait avoir un comportement de fuite (ou de défense) et chuter


Les terreurs nocturnes

Elles surviennent entre 3 et 6 ans et disparaissent avant la puberté. Elles sont peu fréquentes (1 à 5% des enfants), sans gravité pour l’enfant qui n’en garde aucun souvenir mais très difficiles à ignorer pour les parents. L’enfant hurle, se débat. Il semble terrorisé, pâle ou érythrosique, en sueur, tachycarde. Il refuse d’être approché. Il cherche à fuir. Il est inconsolable. L’épisode dure 1 à 20 minutes. L’enfant se rendort et au matin il ne se souvient de rien, contrairement aux cauchemars. La répétition des épisodes pénalise surtout le sommeil de la maisonnée  


Les parasomnies du sommeil paradoxal (deuxième partie de nuit)

Les cauchemars :

Ils correspondent uniquement à des rêves à tonalité négative. Ils sont fréquents chez les enfants et très liés aux événements de leur vie du plus grave (un deuil) au plus anodin (télévision).

Des cauchemars récurrents, sur la même thématique doivent faire évoquer un stress post-traumatique et orienter l’enfant vers une prise en charge spécialisée

Les paralysies du sommeil :

Elles sont décrites dans la narcolepsie mais ne sont absolument pas spécifiques de cette pathologie en l’absence d’une somnolence diurne excessive. Les paralysies du sommeil sont physiologiques en cas de réveil en cours de sommeil paradoxal, stade de sommeil qui se caractérise par une résolution complète du tonus des muscles striés.  La moitié de la population générale en fera au moins l’expérience une fois ; 5% de la population en présente régulièrement. Le début se situe à l’adolescence

Les hallucinations à l’endormissement (hypnagogiques) ou au réveil (hypnopompiques)


Lien utile : http://neurobranches.chez-alice.fr/sommeil/parasomnies.


Et si c’étaient des crises d’épilepsie ?

L’épilepsie est une maladie fréquente qui touche 600 000 personnes en France dont la moitié ont moins de 20 ans (données Inserm). Dans certaines formes d’épilepsie de l’enfant et de l’adolescent, les crises n’ont lieu que la nuit ou le matin au réveil : épilepsie à paroxysme centro-temporal (EPCT), épilepsie frontale nocturne autosomale dominante (EFNAD), épilepsie avec crise grand mal du réveil, épilepsie myoclonique juvénile. Certaines épilepsies de l’enfant comme l’EPCT sont tout à fait bénignes, liées à l’âge et à la maturation cérébrale. Les enfants font peu de crises. Elles n’ont pas de retentissement sur la scolarité. Elles cessent avant la puberté et le plus souvent on ne les traite pas. Dans les autres cas, s’il faut débuter un traitement, un suivi neurologique est nécessaire pour évaluer la fréquence des crises résiduelle, la tolérance des traitements, l’impact sur les apprentissages, sur l’humeur, sur l’intégration sociale et adapter la prise en charge.

Lorsque les crises surviennent exclusivement durant le sommeil, la question se pose de ne pas les confondre avec de simples parasomnies. Répondre aux questions suivantes vous permettra de vous orienter. Dans la famille, est-on somnambules ou épileptiques ? A quel(s) moment(s) de la nuit l’enfant est-il agité ? Les épisodes sont-ils multiples, brefs (moins de 3 minutes) ou prolongés ? Durant les épisodes l’enfant fait-il toujours la même chose ? 

 

Les crises d’épilepsie sont courtes et très stéréotypées.  L’enfant épileptique fait toujours la même séquence de gestes, dans le même ordre. Simplement les crises sont plus ou moins fortes et parfois elles se terminent par des convulsions. Les somnambules font un peu tout et n’importe quoi. Demandez aux parents de filmer sur leur smartphone peut-être très utile. 


EPCT ou épilepsie à paroxysme centro-temporal (EPCT) ou épilepsie à paroxysme rolandique (EPR):

C’est l’une des épilepsies les plus courantes chez les enfants. Elle débute habituellement entre l’âge de 2 et 13 ans. Elle est dite bénigne car elle ne gêne pas la scolarité et les loisirs de l’enfant et qu’elle guérit spontanément avant 16 ans.

La plupart des crises se produisent lorsque l’enfant dort mais elles peuvent le réveiller. Une crise commence d’un côté du visage. L’enfant peut décrire des picotements ou un engourdissement d’un côté de la langue, des lèvres ou de la joue puis dans un bras ou une jambe, pas toujours le même. Si la crise est un peu plus forte, il peut présenter, toujours en pleine conscience, des secousses du visage (myoclonies) qui peuvent ensuite descendre dans le bras et dans la jambe. Plus rarement, la crise peut finir par une crise généralisée. Si les parents arrivent avant que la crise soit finie, ils peuvent constater :

  • des gargouillements qui les alerteront les fois suivantes : ce sont des myoclonies pharyngées
  • des secousses dans la langue et de la mâchoire qui empêchent leur enfant de parler et d’avaler sa salive, d’où un possible bavage
  • des secousses latéralisées d’un côté ou de l’autre d’une crise à l’autre 
  • après la crise il peut exister une asymétrie facile ou un déficit moteur transitoire.

2 enfants sur 10 ne feront jamais de deuxième crise. Dans la majorité des cas, les crises restent très rares (annuelles). Cependant, 2 enfants sur 10 en feront plus. Sauf anxiété familiale majeure, une fois le diagnostic établi avec certitude, le neurologue choisira le plus souvent de ne pas traiter. Parfois les traitements aggravent ces épilepsies (Cf. paragraphe « Les POCS ») 


Pointe-Ondes Continues du Sommeil (POCS)

Il faut y penser si l’enfant épileptique, même s’il n’a fait qu’une seule crise, développe subitement des difficultés scolaires. Les POCS ne sont pas des crises mais c’est une activité anormale du cerveau pendant la nuit comparable à un « état de mal électrique ». Pour en faire le diagnostic il faut enregistrer le sommeil de l’enfant en EEG de nuit. On y constate alors des pointe-ondes rythmiques qui occupent 60 à 80% du sommeil lent de l’enfant ce qui le rend moins efficace pour les apprentissages.


Epilepsie Myoclonique Juvénile (EMJ)

C’est l’épilepsie la plus fréquente à l’adolescence. Elle commence habituellement entre 12 ans et 18 ans puis elle continue à l’âge adulte. Les crises sont des myoclonies et des crises tonico-cloniques généralisées. Elles surviennent dans l’heure qui suit le réveil. Les myoclonies sont souvent négligées, considérées comme une maladresse matinale plus que des sursauts. C’est la première crise généralisée qui leur donne un sens a posteriori. 

BON A SAVOIR : l’EMJ est une épilepsie très sensible aux médicaments. Elle est dite pharmacosensible. Sept adolescents sur 10 n’ont plus de crise lorsqu’ils prennent bien leur traitement. Mais elle  est aussi pharmacodépendante et très sensible à la privation de sommeil. Les crises récidivent systématiquement si le traitement est oublié !! 


Epilepsie frontale nocturne autosomique dominante (EFNAD)

C’est une épilepsie qui débute vers l’âge de 8 ans (5-10 ans) et qui touche plusieurs membres de la famille. Les crises sont très fréquentes (quotidiennes), à prédominance nocturne. Ce sont des crises motrices avec prise de posture tonique d’un membre ou d’un hémicorps voire hypermotrices (agitation, cris). Initialement, elles peuvent faire évoquer à tort des terreurs nocturnes d’autant que l’EEG de veille est souvent normal. Mais les crises d’épilepsies sont très stéréotypées : toujours, exactement la même séquence de gestes.


Conduite à tenir en cas de suspicion d’épilepsie nocturne : 

Demander un avis en neuropédiatrie ou en neurologue ou en centre du sommeil ayant une compétence en neurologie et en pédiatrie. 

Pour préparer cette consultation, demander aux parents de filmer ce qui se passe la nuit et de venir avec le carnet de santé et les bulletins scolaires de l’enfant. 

Après avoir examiné l’enfant, le neuropédiatre proposera un EEG (20 minutes) ou un EEG de sommeil (2h), et peut-être une IRM car elle n’est pas toujours nécessaire.

En plus du traitement médicamenteux, il est utile de proposer d’aménager la chambre pour limiter le risque de chute et de proposer que chaque lit où dort l’enfant soit équipé d’un oreiller anti-étouffe