LE SOMMEIL NORMAL DE L’ENFANT SAIN

Le sommeil est source de nombreux fantasmes et très souvent intellectualisé. Dans les faits, c’est un phénomène très mécanique qui répond à un programme qu’il faut accepter de respecter pour espérer en tirer profit.

Le temps de sommeil idéal

Comme chez les adultes, il existe chez les enfants des petits, des moyens et des grands dormeurs lorsqu’on les compare à leurs pairs. A l’échelle des adultes, en revanche, tous les enfants et les adolescents sont des grands dormeurs. Cette figure réalisée à partir des données de la National Sleep Foundation (2015) illustre les besoins moyens par tranche d’âges et les écarts qui caractérisent les petits et les grands dormeurs.


temps de sommeil
 
Pour évaluer le besoin de sommeil réel de votre patient, demandez à ses parents de remplir avec lui un agenda de sommeil sur 15 jours, deux agendas si les parents sont séparés. L’idéal serait d’inclure une période d’activité scolaire et une période de vacances sans réveil provoqué. Comparez les temps passé au lit sur les périodes d’activité scolaires et sur les périodes de repos, sans réveil provoqué. Si le temps passé au lit en période de repos s’allonge de plus de 90 minutes (environ un cycle de sommeil), le temps passé au lit la semaine est insuffisant par rapport à ses besoins physiologiques.
On peut longtemps limiter son temps de sommeil pour satisfaire à ses loisirs, ses obligations familiales ou sociales. A contrario, on ne peut pas obliger le corps à dormir plus qu’il ne lui est nécessaire. Donc un enfant qui récupère le WE n’a pas eu assez d’heures de sommeil la semaine


La répartition du sommeil sur le nycthémère

Le sommeil du nouveau-né est très spécifique de par son organisation interne (sommeil agité/sommeil calme) et de par sa répartition par phase de 3-4 heures sur l’ensemble du nycthémère. On parle de rythme ultradien.

L’horloge interne arrive en général à maturité vers 3 mois et la grande majorité du sommeil se stabilise sur la période nocturne. L’enfant fait ses nuits. Entre 3 et 5 mois, l’organisation cyclique du sommeil devient comparable à celle de l’adulte (sommeil léger, profond puis paradoxal).

Le besoin de sieste évolue avec l’âge, avec toujours une différence dans chaque tranche d’âge entre les petits dormeurs qui arrêteront les siestes plus tôt et les grands dormeurs. Il est important de comprendre que les siestes sont réservées aux sujets qui ont passé une bonne nuit mais qui ont encore besoin de dormir. La qualité du sommeil de nuit est cruciale pour déterminer l’horaire et la durée des siestes. Obliger un petit dormeur à faire une sieste tardive favorisera l’insomnie d’endormissement et un sommeil instable. 

 


Les horaires de sommeil idéaux

Comme chez les adultes, il existe des enfants matinaux, intermédiaires et vespéraux. Néanmoins, face aux contraintes scolaires et à leur important besoin de sommeil, tous les enfants sont des couche-tôt comparés aux adultes. A l’adolescence, physiologiquement, ils deviennent vespéraux tout en restant de grands dormeurs ce qui rend cette période plus difficile. L’usage des écrans et l’addiction aux réseaux sociaux ne fait que renforcer le phénomène. 

Le noyau suprachiasmatique hypothalamique (horloge interne) module nos rythmes circadiens (température, cortisol, mélatonine …) pour que notre corps entre en mode « sommeil » tous les soirs à la même heure. La température corporelle baisse et, si les conditions d’obscurité sont respectées, la glande pinéale (épiphyse) libère la mélatonine.  Le pic de libération de mélatonine survient plus tôt chez les matinaux et plus tard chez les vespéraux.

Les contraintes sociales et les mauvaises habitudes peuvent reculer l’heure d’endormissement mais on ne peut pas s’endormir « avant son heure ». La bonne heure est donc celle à laquelle l’enfant est capable de s’endormir rapidement et qui autoriser un temps de sommeil suffisant avant le réveil forcé.


Pour évaluer le profil de votre patient, demandez-lui de remplir avec ses parents un agenda de sommeil sur 15 jours, deux si les parents sont séparés. L’idéal serait d’inclure une période d’activité scolaire et une période de vacances sans réveil provoqué. Comparez les horaires de coucher et d’endormissement sur les périodes d’activité scolaire et de repos. L’heure la plus précoce à laquelle l’enfant est capable de s’endormir régulièrement en 15-20 minutes est la bonne. Pour les adolescents et les jeunes adultes vous pouvez les sensibiliser en leur demandant de remplir un questionnaire de typologie circadienne de horne et ostberg du réseau Morphée

Les éveils intra-sommeil normaux

L’organisation du sommeil est cyclique : sommeil léger N1 puis N2 puis sommeil profond puis sommeil paradoxal et ainsi de suite. En début de nuit, les cycles sont longs et riches en sommeil profond, pauvre en sommeil paradoxal. Quand le besoin de sommeil profond est satisfait, les cycles deviennent plus courts et uniquement constitués d’une alternance de sommeil léger et de sommeil paradoxal. Chez un adulte un cycle de début de nuit dure environ 90 minutes. Chez un jeune enfant il dure 60 minutes. Chaque cycle se termine par un éveil bref dont on ne se rend pas compte la plupart du temps. 

Ce schéma vous présente l’hypnogramme normal d’un adolescent en condition de laboratoire



 
Pendant ces éveils physiologiques, le jeune enfant peut gémir, bouger, pleurer puis se rendormir rapidement et sans n’en garder aucun souvenir. Le nouveau-né peut d’ailleurs avoir les mêmes comportements alors qu’il est profondément endormi et qu’il rêve. Il bouge, rit, pleure, ouvre les yeux c’est pourquoi à cet âge on ne parle pas de sommeil paradoxal mais de sommeil « agité ».  Il est important de ne pas intervenir pour ne pas les réveiller totalement. 
Il en découle que (1) un enfant se réveille physiologiquement plusieurs fois par nuit et se rendort rapidement, (2) le sommeil de début de nuit est beaucoup plus stable que le sommeil de deuxième partie de nuit, (3) les cauchemars « réveillent » l’enfant en deuxième partie de nuit.


La respiration varie en fonction de l’âge de l’enfant et des stades de sommeil

En sommeil lent, léger ou profond, la respiration est paisible régulière. En sommeil paradoxal, elle devient plus anarchique avec des pauses très brèves (apnées centrales) sans ronflement. Il a été démontré grâce à des rêveurs lucides que ces apnées centrales pouvaient être influencées par le contenu du rêve. On arrête de respirer quand on chante. On arrête de respirer quand on rêve qu’on chante.
Dans tous les cas, en dehors des périodes hivernales virales, l’enfant ne doit pas ronfler. Il doit respirer exclusivement par le nez et garder la bouche fermée.
Des apnées centrales pathologiques peuvent se rencontrer dans les cas très exceptionnels de malformation de Chiari symptomatiques mais elles sont alors précédées d’autres signes neurologiques

Les rôles propres du sommeil

La synthèse d’hormone de croissance est très liée au sommeil profond. Sa densité augmente après  le sport. Il est donc classiquement associé à la croissance et à la récupération physique. 

Tous les stades de sommeil sont impliqués dans la mémoire et les apprentissages. Le sommeil paradoxal joue certainement un rôle prépondérant dans l’équilibre psychique et émotionnel. Il est le premier impacté par les nuits trop courtes puisqu’il survient essentiellement en fin de nuit. 

Le sommeil profond et le sommeil paradoxal sont les plus précieux. En cas de privation de sommeil prolongée, leur proportion augmente significativement lors des nuits de récupération au détriment du sommeil lent léger. Ainsi la privation chronique de sommeil chez un enfant somnambule favorise les crises puisque le somnambulisme survient en sommeil profond

Il a récemment été montré que le sommeil, allongé, permettait l’élimination de neuropeptides toxiques via les espaces péri-vasculaires. On cite notamment le peptide A beta dont l’accumulation est impliquée dans la maladie d’Alzheimer 

L’impact de la privation de sommeil

Le manque chronique de sommeil est le plus souvent quantitatif (coucher trop tardif pour l’heure programmée du lever) mais il peut aussi être qualitatif (apnées du sommeil ; mouvements périodiques de jambes ; épilepsie nocturne). Il impacte la qualité de vie des enfants sains et déstabilise les pathologies chroniques des enfants malades. On citera, sans être exhaustif :

1-Troubles de l’humeur : irritabilité, anxiété, fatigue, dépression

2-Troubles du comportement : agressivité, impulsivité, hyperactivité ou apathie

3-Troubles cognitifs : troubles attentionnels, difficultés de planification (syndrome dys-exécutif) 

4-Troubles de vigilance : endormissement en classe, au volant du scooter, durant les devoirs

5-Aggravation des pathologies chroniques : augmentation de fréquence des crises d’épilepsie, des crises d’asthme, des crises de migraine, déstabilisation de l’équilibre glycémique, majoration des difficultés scolaires des enfants « dys » et des TDAH

6-Surpoids et syndrome métabolique  

7-…